ΤΟ "ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ"

Ο όρος «Νοσοκομείο στο Σπίτι»  αποτελεί ένα μοντέλο άσκησης της ιατρικής, στο οποίο τόσο οι διαγνωστικές και οι θεραπευτικές διαδικασίες, καθώς και η παρακολούθηση των ασθενών λαμβάνουν χώρα κατ’ οίκον και όχι εντός των νοσοκομειακών χώρων. Ο όρος απαντά ήδη το 2002 όταν αυτός περιεγράφη και καθιερώθηκε από τον M. Montalo¹.

Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, στην Βικτώρια της Αυστραλίας, οι κρατικοί πόροι δαπανώντο εξ ίσου σε μοντέλα κατ’ οίκον νοσηλείας (τύπου «Νοσοκομείο στο Σπίτι»), όσο και στις παραδοσιακές νοσοκομειακές νοσηλείες. Αποτέλεσμα αυτού ήταν το 2009 το «Νοσοκομείο στο Σπίτι» να αφορά στο 2,3% όλων των εισαγωγών σε νοσοκομεία και στο 5% των συνολικών ωρών νοσηλείας των ασθενών εντός ή εκτός νοσοκομείου.

Τι είναι ακριβώς το "Νοσοκομείο στο Σπίτι";

Ο όρος περιλαμβάνει διάφορους τύπους νοσηλείας ασθενών στο σπίτι, των οποίων το εύρος, σε ό,τι αφορά την υποκατάσταση του νοσοκομείου, κυμαίνεται από την «πλήρη υποκατάστασή του ως τόπου νοσηλείας» έως την ενίσχυσή του μέσω της «συνέχισης της χορηγηθείσας από το νοσοκομείο αγωγής κατ’ οίκον, η οποία έπεται ενός πρώιμου εξιτηρίου». Συχνά αφορά μετεγχειρητικούς ή χρήζοντες αποκατάστασης ασθενείς καθώς επίσης ειδικές ομάδες ασθενών, όπως τα παιδιά και οι ψυχιατρικοί ασθενείς. Η πλειονότητα των υπηρεσιών παρέχεται από νοσηλεύτριες, υπό ιατρική καθοδήγηση. Τα μοντέλα άσκησης της ιατρικής τύπου «Νοσοκομείου στο Σπίτι» εξελίσσονται διαρκώς, τόσο σε πρακτικό όσο και σε θεωρητικό επίπεδο².

Νοσήματα και ασθενείς που μπορούν να αντιμετωπιστούν στο πλαίσιο του "Νοσοκομείου στο Σπίτι"

Συνήθως η νοσηλεία τύπου «Νοσοκομείο στο Σπίτι» συνιστάται σε ασθενείς μετά τη διάγνωσή τους με νοσήματα στη βάση υψηλού βαθμού βεβαιότητας σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον ή στο Τμήμα Επειγόντων αλλά και μετά από την (σύντομη ή και μακρά) ενδονοσοκομειακή  παραμονή τους, σε περίπτωση ύπαρξης ενδεδειγμένης θεραπείας, η οποία είναι εφικτό να χορηγηθεί στο σπίτι.

Ενδεικτικά νοσήματα που μπορούν να αντιμετωπισθούν κατ’ οίκον είναι:

1. η πνευμονία της κοινότητας,
2. η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια,
3. η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια,
4. η κυτταρίτιδα,
5. η σχετιζόμενη με λοίμωξη ουροποιητικού σηψαιμία,
6. η εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα,
7. η πνευμονική εμβολή,
8. η παγκρεατίτιδα,
9. η αφυδάτωση κ.ά.

Συνιστάται επίσης για τη συνέχεια φροντίδας μετά από χειρουργεία όπως αρθροπλαστικές γονάτων ή ισχίων αλλά και σε ψυχιατρικούς ασθενείς^{2, 3}.

Η επιλογή των ασθενών βάσει κριτηρίων όπως αυτά έχουν ήδη περιγραφεί⁴ είναι όχι μόνο σκόπιμη αλλά και αναγκαία. Επί παραδείγματι, αποκλείονται ασθενείς με υψηλό κίνδυνο απορρύθμισης του κυρίου νοσήματος.

Πως λειτουργεί το "Νοσοκομείο στο Σπίτι";

Βάσει του μοντέλου νοσηλείας «Νοσοκομείο στο Σπίτι», ως υποκατάστατου του παραδοσιακού νοσοκομείου, κάθε ασθενής με σαφή διάγνωση νοσήματος, το οποίο δύναται να αντιμετωπισθεί κατ’ οίκον (είτε η διάγνωση γίνει στα τμήμα Επειγόντων του νοσοκομείου είτε εξωνοσοκομειακά), αξιολογείται για το αν πληροί τα κριτήρια αντιμετώπισής του με κατ’οίκον νοσηλεία. Επίσης, αξιολογείται τόσο η κατάσταση της οικίας του όσο και η ικανότητα του ιδίου όσο και του συγγενικού περιβάλλοντός του αναφορικά με τη λήψη αποφάσεων.

Εν συνεχεία, επιλαμβάνονται οι λεγόμενες ομάδες του «Νοσοκομείου στο Σπίτι», οι οποίες αποτελούνται από γιατρούς και νοσηλευτές, οι οποίοι βάσει ιατρικών οδηγιών εκκινούν τη νοσηλεία έχοντας στη διάθεσή τους κάθε εξοπλισμό ο οποίος καθιστά δυνατή την ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ή άλλων φαρμάκων, τη διενέργεια ακτινογραφιών ή υπερήχων στο σπίτι, παρακλινίων τεστ με τη συνδρομή του μικροβιολογικού εργαστηρίου. Όλα τα ανωτέρω σε συνεχή συνεννόηση με τον θεράποντα γιατρό ή τον αρμόδιο φορέα υγείας. Πολλά μοντέλα νοσηλείας τύπου «Νοσοκομείο στο Σπίτι» συνιστούν την παρουσία μόνιμου νοσηλευτή κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ωρου παραμονής του ασθενούς στο σπίτι.

Η καθημερινή επίσκεψη του θεράποντος γιατρού καθώς και η ενημέρωσή του από τους νοσηλευτές ή τους οικείους, αναφορικά με οποιανδήποτε αλλαγή, κρίνονται απαραίτητες. Το «εξιτήριο» από την κατ’οίκον νοσηλεία λαμβάνεται όταν δεν υπάρχει ανάγκη περαιτέρω ενδοφλέβιας αγωγής, η συνέχεια της οποίας διασφαλίζεται με την από το στόμα λήψη της φαρμακευτικής αγωγής.

Εκβάσεις -επί ενδείξεων- των νοσηλειών με μοντέλα τύπου "Νοσοκομείο στο Σπίτι"

Το «Νοσοκομείο στο Σπίτι» αποτελεί ένα από τα καλύτερα μελετημένα μοντέλα παροχής ιατρικών υπηρεσιών στη διεθνή βιβλιογραφία, βάσει πληθώρας  μετα-αναλύσεων οι οποίες αξιολογούν τους διαφορετικούς τύπους του μοντέλου αυτού.

Οι Shepperd et al. μελέτησαν συστηματικά το «Νοσοκομείο στο Σπίτι», ως υποκατάστατο της νοσοκομειακής νοσηλείας, σε δείγμα δέκα μελετών και 1327 ασθενών, συγκρίνοντάς τους με αντίστοιχο αριθμό νοσηλευθέντων σε νοσοκομείο. Κατεγράφη μια μικρή μείωση της θνησιμότητας των ασθενών στην ομάδα που αντιμετωπίστηκε κατ’ οίκον σε διάστημα τριών μηνών (hazard ratio 0.77, confidence interval 0.54, 1.09) και μια σημαντική πτώση στη διάρκεια εξαμήνου (HR 0.62, CI 0.45, 0.87). Οι ασθενείς εμφανίστηκαν περισσότερο ικανοποιημένοι και παρατηρήθηκαν λιγότερες εντερικές ή ουρολογικές διαταραχές, παραληρήματα καθώς και μείωση του χρόνου νοσηλείας⁵.

Η συστηματική ανάλυση Cochrane και μετα-ανάλυση 26 μελετών αφορά στη συμμετοχή 3967 ασθενών, οι οποίοι νοσηλεύθηκαν στο σπίτι αφού έλαβαν πρώιμο εξιτήριο από το νοσοκομείο. Στο δείγμα συμπεριελήφθησαν ασθενείς οι οποίοι υποβλήθησαν σε χειρουργικές επεμβάσεις όπως αορτοστεφανιαία παράκαμψη, αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος αλλά και ασθενείς που υπέφεραν από  παρόξυνση ΧΑΠ, μετά από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Οι προαναφερθέντες ασθενείς μελετήθηκαν σε σύγκριση με ανάλογο αριθμό ασθενών, οι οποίοι συνέχισαν την θεραπεία τους εντός νοσοκομείου. Σε ό,τι αφορά ασθενείς με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και υπερήλικες που υποφέρουν από μείγμα παθολογικών καταστάσεων, δεν ανευρέθη στατιστικά σημαντική διαφορά σε ό,τι αφορά την θνησιμότητα μεταξύ των ομάδων (HR 1.57, CI 1.10, 1.91)⁶.

Βάσει έρευνας με αντικείμενο το πρόγραμμα «Νοσοκομείο στο Σπίτι» του νοσοκομείου John Hopkins, το οποίο συνέκρινε ασθενείς που νοσηλεύθηκαν σε νοσοκομείο με ασθενείς οι οποίοι έτυχαν κατ’ οίκον νοσηλείας, παρατηρήθηκε ότι οι δεύτεροι εμφάνισαν μειωμένη θνησιμότητα, έκαναν πιο περιορισμένη χρήση κατευναστικών ουσιών και περιοριστικών μέσων και εμφάνισαν σπανιότερα συμπτώματα παραληρήματος. Όλα τα ανωτέρω σε συνδυασμό με αυξημένη ικανοποίηση των ασθενών¹⁹ αναφορικά με τον τρόπο νοσηλείας τους.

Γιατί "Νοσοκομείο στο Σπίτι";

1. Διότι λόγω της προόδου της σύγχρονης τεχνολογίας είναι εφικτή η οργάνωση μιας νοσηλείας κατ’ οίκον παρόμοιας με αυτή που παρέχεται στο νοσοκομείο.
2. Διότι η νοσηλεία στο νοσοκομείο είναι κοστοβόρα².
3. Διότι κατά τη νοσηλεία στο νοσοκομείο ελλοχεύουν κίνδυνοι για τους ηλικιωμένους ευπαθείς ασθενείς κάτι που συχνά έχει ως αποτέλεσμα τη λειτουργική έκπτωση και αναπηρία των τελευταίων. Περίπου το 1/3 των νοσηλευομένων σε νοσοκομεία ασθενών αδυνατούν να ζήσουν αυτόνομοι και να διαχειριστούν τις καθημερινές τους ασχολίες μετά τη λήψη εξιτηρίου. Σαφής είναι η συσχέτιση του παραληρήματος ή της οξείας εγκεφαλικής ανεπάρκειας με τη νοσοκομειακή νοσηλεία καθώς υπολογίζεται ότι το 20-25% των ασθενών εμφανίζουν παραλήρημα εντός του νοσοκομείου, παρά την υποδιάγνωση των περισσοτέρων περιπτώσεων. Άλλες ιατρογενείς επιπλοκές που παρατηρούνται σε ηλικιωμένους ασθενείς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους περιλαμβάνουν την ακράτεια κοπράνων, τα έλκη από κατακλίσεις, τις νοσοκομειακές λοιμώξεις και τις πτώσεις^7-9.

Το νοσοκομείο στο σπίτι είναι μια αντίληψη άσκησης της ιατρικής σχετικά άγνωστη στην Ελλάδα, η οποία δοκιμάστηκε αποσπασματικά σε ογκολογικούς ασθενείς στο δημόσιο τομέα μετά το πέρας  της νοσοκομειακής τους αγωγής.

Είναι μια πρακτική που οι SOS Ιατροί εφαρμόζουν πάνω από 15 χρόνια¹⁰, ιδιαίτερα σε υπερήλικους ασθενείς, οι οποίοι αρνούνται να νοσηλευθούν στο νοσοκομείο.

Στην εποχή της λοίμωξης COVID-19 η πλειονότητα των ασθενών παρέμεινε σπίτι και πιθανώς στο μέλλον κάθε μολυσματικό νόσημα ενδεχομένως θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με κάποιου είδους «Νοσοκομείο στο Σπίτι».

Βιβλιογραφία

1. Montalto M. Hospital in the home: principles & practice. Victoria, Australia: ArtWords Pty Ltd; 2002
2. Cheng J., Montalto M., Leff B. Hospital at home. Clin Geriatr Med. 2009;25(1):79-91. Doi 10.1016/j.cger.2008.10.002
3. Caplan G, Sulaiman N, Mangin DA, Ricauda N, Wilson A, Barclay L. A meta-analysisof “hospital at home”. Med J Aust. 2012;197(9)512-9
4. Leff B, Burton L, Bynum JW, Harper M, Greenough W, Steinwachs D, et al. Prospective evaluation of clinical criteria to select older persons with acute medical illness for care in a hypothetical home hospital. J Am Geriatric Soc. 1997;45:1066-73
5. Sheppered S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, et al. Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. CMAJ. 2009;180(2):175-82. doi:10
6. Sheppered S, Doll H, Broad j, Gladman J, Iliffe S, Kalra L, et al. Early discharge hospital at home.Cochrane Database Syst Rev. 2009;1, CD000356. doi 10.1002/14651858. CD000356.pub3.
7. Covinsky KE, Pierrluissi e, Johnston C. Hospitalization-associated disability: “she was probably able to ambulate, but I am not sure”. JAMA. 2011;306(16):1782-93. doi:10.1001/jama.2011.1556.
8. Cheng J, Montalto M, Leff B. Hospitral at home. Clin Geriatr Med.2009;25(1):79-91. doi :10.1016/j.cger.2008.10.002.
9. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999;106(5):565-73. doi:10.1016/S002-9343(99)00070-4.
10. G. Theocharis, P. I. Rafailidis, D. Rodis, I. Kontopidis, S. G. Barbas & M. E. Falagas, “Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) at home in Attica, Greece”, European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 2 June 2012

Γεώργιος Θεοχάρης

Πρόεδρος SOS ΙΑΤΡΩΝ