ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ: ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΒΟΥΜΕ ΣΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ;

Ποια συμπτώματα πρέπει να ληφθούν υπόψιν;

Πώς γίνεται η κλινική διάγνωση;

Πώς πρέπει να αντιμετωπιστεί;

Ποιες είναι οι συστάσεις όσον αφορά την επάνοδο σε αθλητικές δραστηριότητες;

Ως μυοκαρδίτιδα ορίζεται μια φλεγμονή του καρδιακού μυός με πολύπλοκους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Λόγω τόσο του ποικίλου των κλινικών εκδηλώσεων όσο και των πολλαπλών αιτιών, η μυοκαρδίτιδα αποτελεί διαγνωστικού χαρακτήρα πρόκληση για τον κλινικό ιατρό.

Επιδημιολογία μυοκαρδίτιδας

Η μυοκαρδίτιδα μπορεί να προσβάλει όλες τις ηλικιακές ομάδες αλλά είναι συχνότερη στα νεότερα άτομα. Ωστόσο, η συχνότητα της μυοκαρδίτιδας δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια αφενός εξαιτίας του ότι τα παρατηρούμενα από άτομο σε άτομο συμπτώματά της διαφέρουν και αφετέρου διότι δεν υπάρχουν ευαίσθητες και εξειδικευμένες εξετάσεις στη διαγνωστική ιατρική φαρέτρα, βάσει των οποίων να επιβεβαιώνεται η διάγνωση. Σύμφωνα με την Global Burden of Disease του 2019 το ποσοστό της μυοκαρδίτιδας υπολογίζεται σε 6,1 στους άνδρες μεταξύ 35 και 39 ετών και 4,4 ανά 100.000 στις γυναίκες της ίδιας ηλικιακής ομάδας. Αντιστοίχως, το ποσοστό θνησιμότητας που παρατηρείται στα εν λόγω άτομα είναι 1 στους 72 άνδρες και 1 στις 87 γυναίκες.

Το θεραπευτικό πρωτόκολλο της μυοκαρδίτιδας απασχόλησε ευρύτερα την κοινή γνώμη λόγω της συσχέτισής του με τον εμβολιασμό κατά της SARS-COV-2. Αρκετές μελέτες κατέδειξαν ότι διάγνωση της προαναφερθείσας λοίμωξης σχετίζεται με την μυοκαρδίτιδα χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί ότι η εμφάνιση ιογενούς μυοκαρδίτιδας οφείλεται στην SARS-COV-2.

Ποιες είναι οι αιτίες της μυοκαρδίτιδας  ;

Αν και η αιτιολογία είναι στις περισσότερες περιπτώσεις άγνωστη, η μυοκαρδίτιδα είναι συχνότερα ιογενούς προέλευσης: εντεροϊός, αδενοϊός, έρπης (HHV-6), EBV, CMV, ιός της γρίπης, ιός της ηπατίτιδας C, HIV και Parvovirus B19. Πολύ σπάνια, ο εμβολιασμός κατά της SARS-COV-2 σχετίζεται με τη μυοκαρδίτιδα. Παρόλα αυτά, γεγονός παραμένει το ότι ο κίνδυνος αυτός είναι πολύ μικρότερος σε σχέση με τις παρενέργειες από τη νόσηση με SARS-COV-2.

Ποια είναι τα συμπτώματα της μυοκαρδίτιδας ;

Το κλινικό φάσμα είναι ευρύτατο και κυμαίνεται από ασυμπτωματικές μορφές έως οξείες εκδηλώσεις π.χ. καρδιογενές σοκ ή σοβαρές διαταραχές του κοιλιακού ρυθμού που απαιτούν νοσηλεία. Συνηθέστερα, η μυοκαρδίτιδα εκδηλώνεται ως θωρακικό άλγος, αρρυθμίες ή καρδιακή ανεπάρκεια. Ο θωρακικός πόνος ενδέχεται να είναι παρόμοιος με αυτόν ισχαιμικής προέλευσης ή κατά περιπτώσεις πλευριτικός και αναπνευστικός σε περίπτωση συνοδού περικαρδίτιδας ή/και πλευρίτιδας. Σύμφωνα με μελέτη σε 554 ασθενείς, ο θωρακικός πόνος περιγράφεται ως τέτοιος από το 86,6% των περιπτώσεων και ακολουθούμενος από δύσπνοια από το 19,2% των ασθενών. Προδρομική συμπτωματολογία υπάρχει σε ποσοστό άνω του 80% των ασθενών και εμπύρετη κατάσταση στο 64% των περιπτώσεων.

Πώς γίνεται η διάγνωση της μυοκαρδίτιδας;

Όταν αντιμετωπίζετε ενοχλητικά συμπτώματα (για παράδειγμα, ενδείξεις πρόσφατης καρδιακής ανεπάρκειας), πρέπει πρώτα να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο στεφανιαίας παθολογίας ή κάποιας άλλης καρδιαγγειακής νόσου (μυοκαρδιοπάθεια, υπέρταση κ.λπ.). Η μυοκαρδίτιδα είναι συχνά διαφορικής διάγνωσης του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου με αγγειογραφικώς φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία.

Σύμφωνα με τα ισχύοντα κριτήρια (βλ. πλαίσιο), η διάγνωση της κλινικής μυοκαρδίτιδας προσδιορίζεται ως "πιθανή" επί παρουσίας ενός κλινικού και τουλάχιστον ενός παρακλινικού κριτηρίου, απουσία στεφανιαίας νόσου.

Τα εν λόγω κριτήρια προβλέπουν την παραπομπή του ασθενούς σε κέντρα αναφοράς προκειμένου να διενεργηθεί ειδική απεικόνιση και ενδομυοκαρδιακή βιοψία. Το αποτέλεσμα της τελευταίας συνιστά βασικό κριτήριο για τη διάγνωση της μυοκαρδίτιδας, σε συνδυασμό με τη μαγνητική τομογραφία.

Διαχείριση της μυοκαρδίτιδας

Αυτή περιλαμβάνει νοσηλεία και διαβαθμισμένη συμπτωματική θεραπεία βάσει της βαρύτητας της κατάστασης, καθώς και στενή παρακολούθηση του ασθενούς με σκοπό την έγκαιρη ανίχνευση και αντιμετώπιση επιπλοκών, όπως καρδιακή ανεπάρκεια ή αρρυθμίες. Οι καρδιοπροστατευτικές ουσίες (β-αναστολείς, αναστολείς IEC) πρέπει να χορηγούνται αμέσως σε περίπτωση συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και/ή διαταραχών του ρυθμού.

Καμία εξειδικευμένη θεραπεία δεν είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματική: δεν υπάρχει αποδεδειγμένο όφελος από την κολχικίνη, ούτε από οποιαδήποτε αντιιϊκή θεραπεία. Ελλείψει ασφαλών δεδομένων, το πιο δύσκολο ζήτημα είναι η έναρξη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (κορτικοστεροειδή, αζαθειοπρίνη, κυκλοσπορίνη Α): στην πράξη, εξαρτάται από τα αποτελέσματα της ενδομυοκαρδιακής βιοψίας και την απουσία ενεργού καρδιακής λοίμωξης (με εξαίρεση τη σαρκοείδωση, η διάγνωση και η θεραπεία της οποίας ενδέχεται να καθορίζεται αποκλειστικά από την απεικόνιση χωρίς επεμβατική μέθοδο, τη μαγνητική τομογραφία και το PET-scan).

Στην παρούσα φάση διεξάγονται πολλές έρευνες για την αξιολόγηση νέων ανοσολογικών θεραπευτικών στόχων, αντιιϊκών ή ανοσοτροποποιητικών θεραπειών.

Επανέναρξη της αθλητικής δραστηριότητας μετά από οξεία μυοκαρδίτιδα

Το ζήτημα της επανέναρξης των αθλητικών δραστηριοτήτων μετά από οξεία μυοκαρδίτιδα απασχολεί συχνά τους νεαρούς ασθενείς. Σε όλους εξ αυτών συνιστάται αποφυγή σωματικής δραστηριότητας για τουλάχιστον 6 μήνες.

Η επαναλαμβανόμενη ίνωση του μυοκαρδίου που παρατηρείται μετά την ανάρρωση, η οποία είναι ορατή στον έλεγχο με μαγνητική τομογραφία που διενεργείται συστηματικά πριν από την επανέναρξη των αθλητικών δραστηριοτήτων, ενδεχομένως να ευνοεί τις διαταραχές του ρυθμού (κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου).

Βάσει ευρωπαϊκών συστάσεων, οι αθλητικές δραστηριότητες μπορούν να ξαναρχίσουν υπό την απουσία εναπομείνασας δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και διαταραχών του ρυθμού κατά τη διάρκεια ενός τεστ κοπώσεως μέγιστης καταπόνησης και του Holter 24 ωρών, συμπεριλαμβανομένης της σωματικής προσπάθειας, ιδανικά χωρίς θεραπεία. Οι εν λόγω αθλητές θα πρέπει στη συνέχεια να επανεξετάζονται ετησίως.

Συντάκτρια: Βάλια Γριμπά

Πηγές:

1. “Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study.”, https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-myocarditis-in-adults/abstract-text/33309175/pubmed
2. Ammirati E, Cipriani M, Moro C, et al. Clinical Presentation and Outcome in a Contemporary Cohort of Patients With Acute Myocarditis.  Circulation 2018;138(11):1088-99.
3. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.  Eur Heart J 2013;34(33):2636-48.
4. Pelliccia A, Solberg EE, Papadakis M, et al. Recommendations for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis: position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J 2019;40(1):19-33