ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΤΙΚΗ ΓΙΑ ΑΦΗΓΗΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

Συνάντησα το Γιώργο Θεοχάρη, εμπνευστή και ιδρυτή των “Γιατρών sos” στην Ελλάδα, πριν από μερικά χρόνια, σε μια κρίσιμη περιπέτεια υγείας της μητέρας μου, όπου μια ιογενής  πνευμονία προκάλεσε ένα ντόμινο άλλων σοβαρών  ιατρικών προβλημάτων. Μου έκανε εντύπωση ότι ήδη στην πρώτη κλινική εξέταση, αφού έλεγξε προσεκτικά όλες τις λειτουργίες της, άρχισε να τη ρωτά για τις καθημερινές της συνήθειες: ποιους συναντά, πώς περνά το χρόνο της, ποιες σκέψεις μπορεί να την κάνουν να δυσκολεύεται να κοιμηθεί το βράδυ… Ερωτήσεις που θα περίμενε κάποιος να κάνει ένας ψυχίατρος προσανατολισμένος στη σωματική και ψυχική υγεία, κι όχι μόνο στη συμπτωματολογία των ασθενών του, δυστυχώς  όμως όχι συχνά ένας παθολόγος. Αυτή η πρακτική συνεχίστηκε και στις τηλεφωνικές επικοινωνίες μας έκτοτε, όταν, με αφορμή την ενημέρωσή του για τις τακτικές εργαστηριακές εξετάσεις,  οι συζητήσεις μας ξεκινούν πάντοτε με ένα «πες μου πρώτα απ’ όλα πώς είναι η μαμά!» και μετά θα δούμε και τις τιμές, τους δείκτες φλεγμονής και τα υπόλοιπα κλινικά στοιχεία.

Η ολιστική προσέγγιση της υγείας και της ασθένειας αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της φιλοσοφίας και της ιατρικής πράξης του Γιώργου Θεοχάρη, και είναι αυτή που τον οδήγησε στη δημιουργία της σειράς «Ιατρικές Ανθρωπιστικές Σπουδές», σειράς βραβευμένης από την Ακαδημία Αθηνών, της οποίας το πρώτο βιβλίο, η «Ανθρώπινη Ιατρική» του Miles Little, εκδόθηκε σε μετάφραση του ιδίου και της Βάλιας Γριμπά το 2021 από τις εκδόσεις Παπαζήση. Στο βιβλίο αυτό ο συγγραφέας υπογραμμίζει την αντίφαση που υπάρχει ανάμεσα στα εντυπωσιακά επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής στο χώρο των καινοτόμων θεραπειών και της ιατρικής τεχνολογίας και στην απώλεια της ηθικής της βάσης, αυτής που θα κατεύθυνε τους γιατρούς να μεριμνούν όχι μόνο για την ανάκαμψη από τη νόσο και την επιβίωση αλλά και για την ποιότητα ζωής των ανθρώπων που φροντίζουν.

Ο Little θέτει σε αμφισβήτηση κατ’ αρχήν την ίδια τη θεμελίωση της ιατρικής στο δυισμό, το διαχωρισμό του σωματικού από το ψυχικό και το κοινωνικό ως διαστάσεις της ύπαρξης. Μια τέτοια θέαση της ανθρώπινης συνθήκης προωθεί ένα ατομικιστικό μοντέλο τόσο για τη νόσηση όσο και για την άσκηση της ιατρικής επιστήμης, καθώς παραγνωρίζει ότι η νόσηση ως συμβάν και η ιατρική ως πράξη δεν λαμβάνουν χώρα σε κοινωνικό κενό. Το «φυσιολογικό» και το παθολογικό, όπως καταδεικνύεται στο ομότιτλο βιβλίο του Georges Canguilhem (1974), ορίζονται σύμφωνα με ιστορικές και πολιτισμικές παραμέτρους. Στην «Ανθρώπινη Ιατρική» εξετάζονται μια σειρά από επίμαχα ζητήματα, όπως η εξουσία  του γιατρού, η αυτονομία του ασθενούς, το κίνημα για τα δικαιώματα των ασθενών, η στάθμιση οφέλους και κόστους στην κατεύθυνση του ιπποκρατικού «ωφελέειν ή μη βλάπτειν», καθώς και η αποδοχή που απορρέει απ’ αυτό ότι η ιατρική είχε ήδη από την απαρχή της άσκησής της και θα έχει και στο μέλλον περισσότερα διλήμματα από βεβαιότητες.

Από τα παραπάνω προκύπτουν κάποιες καίριες διαπιστώσεις, τις οποίες ο συγγραφέας παραθέτει με σκοπό να προβληματίσει τους αναγνώστες του να σκεφτούν περαιτέρω. Κατ’ αρχήν, αναφέρεται στο πιθανοκρατικό μοντέλο κατά τη λήψη ιατρικών αποφάσεων. Αυτό καθίσταται στις μέρες μας αφενός αναγκαίο, αφετέρου εφικτό υπό το πρίσμα της ιατρικής ακριβείας, όπου ο όγκος των δεδομένων που συλλέγονται και αρχειοθετούνται ψηφιακά για κάθε ασθενή (είτε αφορά το γονιδίωμα, είτε άλλους βιομετρικούς δείκτες, είτε το ιστορικό του) είναι πλέον τεράστιος. Έτσι όμως, μαζί με την τεχνητή νοημοσύνη και τους αλγόριθμους που καθορίζουν τα θεραπευτικά πρωτόκολλα, εισάγεται στη σύγχρονη ιατρική πρακτική και ο αναπόφευκτος συνυπολογισμός της αβεβαιότητας, που προξενεί ρήγματα στο οχυρό της ιατρικής παντοδυναμίας. Ο γιατρός δεν ξέρει πάντα τι θα είναι καλύτερο για τον ασθενή του. Μια «διαχειριστική» απάντηση σ’ αυτό είναι η όσο το δυνατόν καλύτερη «ενημέρωση» του ασθενούς, ο οποίος καλείται να υπογράψει  υπεύθυνες δηλώσεις ότι έλαβε γνώση και για την παραμικρή πιθανή παρενέργεια μιας θεραπείας ή επιπλοκή μιας επέμβασης. Ωστόσο, ο «ενήμερος» ασθενής δεν είναι πάντα το ζητούμενο, μοιάζουν να μας λένε τόσο ο συγγραφέας του βιβλίου όσο και ο Γιώργος Θεοχάρης, που πήρε την πρωτοβουλία να τον συστήσει στο ελληνόφωνο αναγνωστικό κοινό. Συχνά μπορεί να αισθάνεται ακόμα πιο μόνος και αποπροσανατολισμένος, στερημένος τόσο από την παλιά ακλόνητη αυθεντία του γιατρού, όσο και από το κοινωνικό του δίκτυο, μέσα στον αποστειρωμένο θάλαμο ενός νοσοκομείου, «σκαναρισμένος» από πληροφοριακά συστήματα που καταγράφουν και μετατρέπουν σε διαγράμματα και νούμερα αυτό που συμβαίνει μέσα του.  Αυτό που αντιπροτείνεται σαν λύση μέσα από τις σελίδες της «Ανθρώπινης Ιατρικής» είναι μια ιατρική επί της ουσίας ανθρωποκεντρική, που να προσεγγίζει τον πάσχοντα με ενδιαφέρον και να συνεκτιμά στις κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία εκλογής αυτό που άλλοτε ονομαζόταν κλινική «διαίσθηση» και σήμερα, υπό την επίδραση και των ψυχαναλυτικών ιδεών για τη δυναμική της δυάδας γιατρού/ ασθενούς, αλλά και της διεπιστημονικής ομάδας -ας θυμηθούμε εδώ τις ιδέες του Bion,  που ξεκίνησε να εργάζεται σε νοσοκομείο, αλλά και τις ομάδες Balint-  θα μπορούσαμε να αναγάγουμε στην υποκειμενικότητα του γιατρού στο πλαίσιο της μοναδικής σχέσης που συνάπτει με τον κάθε ασθενή του.

Το 2022 ακολούθησε η έκδοση του συλλογικού έργου «Αρχές και Άσκηση της Αφηγηματικής Ιατρικής». Το έργο αυτό προέκυψε από την πολυετή συνεργασία ομάδας διακεκριμένων επιστημόνων, γιατρών αλλά όχι μόνο, που έθεσε στο κέντρο του ενδιαφέροντος και της ενασχόλησής της μια άλλη ιατρική, όχι «εναλλακτική» της κλασικής δυτικής ιατρικής, όπως π.χ η ομοιοπαθητική ή η κινέζικη ιατρική, αλλά μια ιατρική που να επανατοποθετεί στην «καρδιά» της δυτικής ιατρικής τον άνθρωπο που ασθενεί μια δεδομένη χρονική στιγμή της ζωής του και όχι τα συμπτώματα της ασθένειάς του. Η αφηγηματική ιατρική ξεκίνησε από το Πανεπιστήμιο Columbia,όπου  συμπεριλαμβάνεται εδώ και πάνω από είκοσι χρόνια στο εγκύκλιο πρόγραμμα σπουδών, και διαδίδεται έκτοτε και σε άλλες ιατρικές σχολές ανά τον κόσμο, μεταξύ των οποίων στην Ιατρική Σχολή Rene Descartes του Πανεπιστημίου του Παρισιού. Σχηματικά, θα μπορούσε κάποιος να πει  ότι η προσέγγιση αυτή βασίζεται σε μια διττή παραδοχή: αφενός ότι ο ασθενής δεν «περιγράφεται» ούτε η ασθένειά του «εξηγείται» με την απαρίθμηση των συμπτωμάτων σωματικής δυσφορίας και των αποκλίσεων από το εύρος τιμών του φυσιολογικού, που προδίδουν σωματική δυσλειτουργία,  και αφετέρου ότι η ιατρική δεν συνιστά επιστήμη με βάση τα ίδια κριτήρια που ισχύουν για τις λεγόμενες «θετικές» επιστήμες όσον αφορά την επαναληψιμότητα των διαδικασιών που διεξάγονται εντός του πλαισίου της. Πρόκειται περισσότερο για μια υβριδική συνθήκη, όπου η επιστημονική μέθοδος, με το θεωρητικό της υπόβαθρο, συνυπάρχει με τον εμπειρικό χαρακτήρα της εκάστοτε ιδιαίτερης ιατρικής περίστασης και με την «τέχνη» της μοναδικής κάθε φορά συνάντησης γιατρού και ασθενούς. Αυτή η συνάντηση, πέρα από «εξέταση», είναι πρώτα απ’ όλα συνεύρεση δύο υποκειμένων στον ιδιαίτερο τόπο και χρόνο που συνιστά η εμπειρία της ασθένειας του ενός, καθώς απευθύνεται στον άλλον, προσδοκώντας την ανακούφιση από την οδύνη και την ίαση. Από αυτή την άποψη, η αφηγηματική ιατρική δεν απαιτεί τη «συμμόρφωση» των ασθενών με τα ιατρικά πρωτόκολλα αλλά απευθύνεται στον ασθενή ως πρόσωπο που πάσχει : ενδεικτικό είναι εδώ το ότι η γλώσσα «αναγνωρίζει» τον ασθενή κατ’ αρχήν μέσα από την ιδιότητα του πόνου. Ο πόνος, όμως, δεν ανιχνεύεται στα εργαστηριακά ευρήματα. Προϋποθέτει το λόγο του πάσχοντος, όπως αυτός εισακούεται από το γιατρό που τον αφουγκράζεται, που συνομιλεί μαζί του, που ενδιαφέρεται για κείνον ως πρόσωπο. Καταδεικνύεται έτσι ο επιτελεστικός χαρακτήρας της γλώσσας στην επικοινωνία γιατρού/ ασθενούς. 

Στον πυρήνα του εν λόγω βιβλίου βρίσκεται η πεποίθηση, κοινή όχι μόνο σ’ αυτό το ρεύμα της ιατρικής, αλλά και στο αντίστοιχο της ψυχολογίας και της ανθρωπολογίας, ότι οι άνθρωποι δίνουν νόημα στον κόσμο μέσα από τις αφηγήσεις που πλάθουν γι’ αυτόν. Έχοντας ως αφετηρία τη ρήση του Wittgenstein ότι «τα όρια της γλώσσας μου είναι τα όρια του κόσμου μου» (1918), οι αφηγηματικοί στοχαστές και θεραπευτές αποσκοπούν στο να στρέψουν την προσοχή μας στο πώς η πραγματικότητα την οποία αντιλαμβανόμαστε και βιώνουμε δεν υπάρχει ανεξάρτητα από την υποκειμενική μας πρόσληψη, αλλά συγκροτείται με βάση την παρελθούσα προσωπική ιστορία μας και ανακατασκευάζεται διαρκώς ανάλογα μ’ αυτά που μας συμβαίνουν. Η υγεία και η ασθένεια αποτελούν διαστάσεις της ταυτότητας που βρίσκονται σε διαλεκτική σχέση μεταξύ τους.

Όλοι κάποια στιγμή ερχόμαστε αντιμέτωποι με μια διαταραχή της κατάστασης ισορροπίας που ο Rene Leriche αποκάλεσε «σιωπή των οργάνων», διαταραχή που συνήθως εκδηλώνεται μέσα από την αίσθηση του πόνου. Δεν είναι τυχαίο που στις περισσότερες γλώσσες η λέξη «πόνος» χρησιμοποιείται για να περιγράψει τόσο μια σωματική όσο και μια ψυχική εμπειρία. Η σωματική ασθένεια έχει αναπόφευκτα ψυχικό αντίκτυπο, καθώς, όταν δεν πρόκειται για κάτι «ελαφρύ» και «περαστικό», προξενεί αναδιατάξεις στην εικόνα του υποκειμένου για τον εαυτό του. Κατ’ αντιστοιχία, σε συνέχεια των διατυπώσεων του Freud  για τις αμφίδρομες κινήσεις ψυχικού και σωματικού, οι εκπρόσωποι της Ψυχοσωματικής Σχολής του Παρισιού υπογραμμίζουν το πώς το σώμα επιστρατεύεται συχνά  είτε για να «παραστήσει»  μια ψυχική σύγκρουση , είτε για να αποτελέσει, ελλείψει άλλου μέσου, τη δίοδο εκφόρτισης ψυχικών εντάσεων που δεν έχουν μπορέσει να αρθρωθούν με σκέψεις και λόγια. Στο παράδειγμα, ωστόσο, της χρόνιας νόσου είναι ίσως ευκρινέστερο από ό,τι  σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση το πώς η  τραυματική εμπειρία της νόσησης εντάσσεται σε έναν πυκνό ιστό νοήματος που έχει υφανθεί από την προγενέστερη εμπειρία, από το πώς το υποκείμενο έχει επενδύσει ψυχικά το βιολογικό του σώμα. Υπάρχουν άτομα που η νόσος τα πλήττει τόσο σε σωματικό όσο και σε ψυχικό επίπεδο, οδηγώντας τα στο φόβο κατάρρευσης, ενώ για άλλους συνιστά μια ευκαιρία απολογισμού, κάποιες φορές  και αναθεώρησης των επιλογών ζωής τους, ή ακόμα και αναζήτησης μιας συνθήκης που έχει αποκληθεί «μετατραυματική ανάπτυξη», όπου η ίαση της νόσου δεν οδηγεί μόνο σε αποκατάσταση της προηγούμενης ισορροπίας, αλλά σε εμπλουτισμό και εμβάθυνση της εμπειρίας ζωής του υποκειμένου. Για όλους, ωστόσο, τους χρόνια πάσχοντες, η εκ των υστέρων κατασκευή μιας αφήγησης που να αποδίδει μια σημασία στην ασθένειά τους, να αιτιολογεί αυτό που τους συνέβη (είτε πρόκειται για αιτιολόγηση θεολογικής, ψυχολογικής, οργανικής φύσης, είτε για μια σύνθετη αφήγηση που να ανατρέχει σε όλα τα προαναφερθέντα πεδία) αποτελεί μια ψυχική εργασία επίπονη ίσως, αλλά συγχρόνως αναγκαία, καθώς τους επιτρέπει να μην αισθάνονται έρμαια του τυχαίου, δίνοντας τη δική τους υποκειμενική απάντηση στο βασανιστικό ερώτημα «γιατί σ’ εμένα;», «ποιος φταίει που αρρώστησα; Τι δεν έκανα σωστά; Τι θα μπορούσα να είχα κάνει διαφορετικά;» Πρόκειται για ερωτήματα που φέρνουν σε αμηχανία το γιατρό που ασκεί το επάγγελμά του από θέση αυθεντίας, και συνεπώς δυσκολεύεται να εγκαταλείψει για λίγο το ρόλο αυτού που ελέγχει και δίνει οδηγίες και να ακούσει τον ασθενή του, ειδικά όταν αυτό που λέει ο ασθενής εκφράζει όχι μόνο την αγωνία του για την ιατρική του κατάσταση, αλλά και ανησυχίες υπαρξιακής φύσης, που δεν καταπραΰνονται με φάρμακα.

 Όπως αναφέρεται σε μια παραπομπή που βρίσκουμε στο εντέκατο κεφάλαιο του βιβλίου «η ακρόαση είναι μια αρχέγονη πράξη αγάπης κατά την οποία ένας άνθρωπος παραδίδεται στα λόγια ενός άλλου ανθρώπου , καθιστώντας τον εαυτό του προσιτό και ευάλωτο σε αυτά τα λόγια» .Μέσα από το δώρο αυτό της ακρόασης, που προσφέρει ο μυημένος στην αφηγηματική προσέγγιση γιατρός στον ασθενή του, τον αναγνωρίζει κατ’ αρχήν ως υποκείμενο της ασθένειάς του κι όχι ως παθητικό δέκτη των θεραπειών που καλείται να υποστεί και που κάποιες φορές βιώνονται από τους ασθενείς ως πιο «επιθετικές» κι από την ίδια την ασθένεια, εφόσον συχνά νιώθουν ότι αποφασίζονται ερήμην τους κι ότι έχουν παρενέργειες για τις οποίες ενίοτε δεν είναι καν ενημερωμένοι. Συγχρόνως, η αφηγηματική κλινική πρακτική, δίνοντας το λόγο στον ασθενή, του επιτρέπει να οικειοποιηθεί αυτό που σε πρώτο χρόνο βιώνεται ως το απόλυτο ανοίκειο, ως ρήξη στη σωματική και ψυχική συνέχεια της ύπαρξής του. Φράσεις όπως «έχει το έξω από δω , την κακιά αρρώστια» αποτελούν αδιάψευστα τεκμήρια αυτής της αίσθησης αλλοτρίωσης που συνοδεύει την αναπαράσταση της ασθένειας ως απειλής της «οικείας ύπαρξης στον κόσμο» για την οποία μιλά ο φιλόσοφος Fredrik Svenaeus  στο Hermeneutics of Medicine, σύγγραμμα που αποτελεί αντικείμενο εκτενούς σχολιασμού στο τέταρτο κεφάλαιο του βιβλίου.

 Όσον αφορά τη μορφή του βιβλίου, η Rita Charon, που υπογράφει την Εισαγωγή, αναφέρει εκεί ότι τα περισσότερα μέρη του συνδυάζουν ένα θεωρητικό κεφάλαιο ή κεφάλαια με μια λεπτομερή περιγραφή του τρόπου με τον οποίο αυτές oι θεμελιώδεις αρχές εφαρμόζονται στη διδασκαλία ή την κλινική εργασία. Γράφει η ίδια: «Ανακαλύπτουμε την αντανακλαστική σχέση ανάμεσα στις θεμελιώδεις αρχές και στα αποτελέσματα στην πράξη, μια σχέση αλληλεπίδρασης. Οι θεμελιώδεις αρχές τροφοδοτούν την πρακτική εφαρμογή, ενώ η συνεχής πρακτική εφαρμογή ανατροφοδοτεί, έτσι ώστε να διευκρινίσει, να τροποποιήσει ή κάποιες φορές και να αμφισβητήσει τις θεμελιώδεις αρχές στις οποίες στηρίζεται»(σελ.9). Στη διάρθρωση του βιβλίου ακολουθείται ο χωρισμός σε επτά μέρη (Διυποκειμενικότητα, Δυισμός, Ατομικότητα και Σωματοποίηση, Ταυτότητες στη Διδασκαλία, Προσεκτική Ανάγνωση, Δημιουργικότητα, Ποιοτικές Μέθοδοι Γνώσης, Κλινική Πρακτική), με τα αντίστοιχα επιμέρους κεφάλαια το καθένα. Στις ενότητες αυτές καλύπτεται όλο το φάσμα των πράξεων που εγγράφονται στο πεδίο της ιατρικής, από τη θεραπευτική σχέση μέχρι την έρευνα, τη διδασκαλία, αλλά και τα επιστημολογικά ερείσματα αυτού του νέου κατά Kuhn «παραδείγματος» που συνιστά η αφηγηματική ιατρική. Το κέντρο βάρους, ωστόσο, της «Αφηγηματικής Ιατρικής», όπως εξάλλου και της «Ανθρώπινης Ιατρικής», μεταξύ των πολλών σημαντικών ζητημάτων που θίγουν, είναι η θεραπευτική παράμετρος της ανθρώπινης σχέσης γιατρού/ ασθενούς, η οποία προβάλλεται ως το μοναδικό «αντίδοτο» σε σύγχρονες προσεγγίσεις μιας ιατρικής κατακερματισμένης σε αρχεία εργαστηριακών ευρημάτων και εύκολα οδηγούμενης στη μείωση της βλάβης έναντι της  θεραπείας. Η  «αγχολυτική» διάσταση αυτής της σχέσης, όπου πριν από τη συνταγογράφηση φαρμάκων και την ψηλάφιση βρίσκουμε τη βλεμματική επαφή και το σφίξιμο του χεριού του πάσχοντα, έχει αναντίρρητα θεραπευτικά αποτελέσματα, καθώς αποκαθιστά και εδραιώνει αυτό που τελικά διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στη θεραπευτική διαδικασία: την εμπιστοσύνη.

Βιβλιογραφία

Canguilhem, G., “Le Normal et le Pathologique”, PUF, Paris 1966

Wittgenstein, L., Tractatus Logico-philosophicus, ελλ.μετάφραση εκδόσεις Παπαζήσης, Αθήνα 1978

Αμαλία Ατσαλάκη

Κλινική ψυχολόγος-ψυχοθεραπεύτρια, Δρ Ψυχοπαθολογίας Παν/μίου Paris VII