ΟΜΙΛΙΑ Γ. ΘΕΟΧΑΡΗ "ΟΙ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ Η ΑΣΚΗΣΗ ΤΗΣ ΑΦΗΓΗΜΑΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ " ΣΤΟ 25ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Αξιότιμες Κυρίες, Αξιότιμοι Κύριοι/ Καλημέρα σας,

Πριν ξεκινήσω την ομιλία μου, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οργανωτική επιτροπή του συνεδρίου και τον πρόεδρό της, κο Τεντολούρη. Ευχαριστώ από καρδιάς τον Καθηγητή κο Μουντοκαλάκη, ο οποίος μου κάνει την τιμή να προεδρεύει στη συνεδρία που αφορά στην αφηγηματική ιατρική, καθώς ο ίδιος ήταν αφηγηματικός γιατρός πριν την αφηγηματική ιατρική και χαίρομαι για την παρουσία του Θανάση Δρίτσα, γνωστού τοις πάσιν, οικουμενικού ανθρώπου.

Η αφηγηματική ιατρική αποτελεί έναν επιστημονικό κλάδο, μια παιδαγωγική μέθοδο, μια κλινική πρακτική αλλά και μια σειρά βιβλίων. Στα χρόνια της βασιζόμενης σε ενδείξεις ιατρικής και των κατευθυντηρίων οδηγιών, η αφηγηματική ιατρική μπορεί να αποτελέσει ένα τρόπο αντιμετώπισης της μη συνεργασίας των ασθενών (γνωστής και ως non-observance), καθώς και της κλινικής αδράνειας. Το σύγχρονο βιοϊατρικό μοντέλο εξάσκησης της ιατρικής δεν εμβαθύνει στον άνθρωπο-ασθενή ούτε στην ουσία της συνάντησης γιατρού-ασθενούς, της στιγμής, δηλαδή, κατά την οποία δύο προσωπικότητες δεν πρέπει απλώς να συνεργαστούν, αλλά να συνδεθούν.

Η ιατρική τέχνη θα έπρεπε να βασίζεται σε αυτό που υποστηρίζει ο  επιστημολόγος Serres:

[…] Ο γιατρός είναι ταυτόχρονα γιατρός του ασθενούς και της ασθένειας. Οφείλει να έχει επιστημονική εμπειρία που να ανανεώνεται συνεχώς, να είναι καλός επιστήμονας, ένας πραγματικός εξπέρ και παράλληλα να κατέχει τις ανθρώπινες αρετές της προσέγγισης, του συμπάσχειν, της δημιουργίας θεραπευτικής σχέσης. Καμιά τέχνη στον κόσμο δεν απαιτεί σε τέτοιο βαθμό αυτό το «δικέφαλο».[…] 

Η αφηγηματική ιατρική αποτελεί κλάδο των Ιατρικών Ανθρωπιστικών Επιστημών, πεδίο το οποίο προοδευτικά εισάγεται σε πολλές ιατρικές σχολές παγκοσμίως.

Το επιστημονικό αυτό πεδίο θεωρείται συμπληρωματικό της κλασικής ιατρικής εκπαίδευσης καθώς συμβάλλει στη βελτίωση των επικοινωνιακών δεξιοτήτων των γιατρών, σε μια περισσότερο ενάρετη άσκηση της ιατρικής, στην προσωπική και επαγγελματική ανέλιξη κάθε γιατρού. Τέλος, αποτελεί οδό προβληματισμού και κριτικής αναφορικά με τον τρόπο άσκησης της τρέχουσας ιατρικής.

Στόχος της αφηγηματικής ιατρικής, ως επιστημονικού κλάδου, είναι η βελτίωση της ιατρικής περίθαλψης μέσω της ενίσχυσης της ικανότητας των γιατρών να κατανοούν τις περιγραφές που δίνουν οι ασθενείς για τον εαυτό και τα προβλήματά τους. Με άλλα λόγια, να αναγνωρίζουν, να αφομοιώνουν, να ερμηνεύουν τις ιστορίες των άλλων και να κινητοποιούνται μέσα από αυτές. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της διασταύρωσης των κλινικών πρακτικών με τις λογοτεχνικές θεωρίες, την αφηγηματολογία, τα φιλοσοφικά ρεύματα, την αισθητική θεωρία και τις πολιτισμικές σπουδές.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης μελέτης που δημοσίευσε το περιοδικό Science, τα άτομα που προηγουμένως είχαν διαβάσει μυθοπλαστική λογοτεχνία απέδιδαν καλύτερα σε τεστ τα οποία μετρούσαν την ικανότητα να αντιλαμβάνονται τη νοητική κατάσταση του εαυτού τους και των άλλων, την κοινωνική αντίληψη αλλά και τη συναισθηματική νοημοσύνη.

Η αφηγηματική ιατρική ξεκίνησε από μια ομάδα κλινικών γιατρών στο πανεπιστήμιο Κολούμπια της Νέας Υόρκης -από την Καθηγήτρια Rita Charon, ενώ παράλληλα, επεκτάθηκε σε άλλες ιατρικές σχολές, όπως αυτή του McGill του Καναδά, του Paris VII και σε άλλες χώρες του κόσμου.

Οι τρεις βασικοί μηχανισμοί της αφηγηματικής ιατρικής είναι:

• η προσήλωση. Δηλαδή η αυξημένη προσοχή και αφοσίωση που μπορεί να προσφέρει ένα πρόσωπο που ακούει σε ένα άτομο το οποίο μιλάει.
• η αναπαράσταση, όσων ειπώθηκαν ή γράφτηκαν, διαδικασία που επιτρέπει μια νέα ματιά θέασης του Άλλου και τρίτον,
• η σύνδεση, η οποία προκύπτει από τη βαθιά προσηλωμένη ακρόαση και τη γνώση μέσω της αναπαράστασης.

Οι βασικές αρχές της αφηγηματικής ιατρικής είναι:

• η διυποκειμενικότητα,
• η σχεσιακότητα (ή αλλιώς το σχετίζεσθαι)
• η συναισθηματική νοημοσύνη,
• το σώμα ως συνείδηση και
• η ύπαρξή μας μέσω των ιστοριών.

Ως διυποκειμενικότητα ορίζεται η πραγματικότητα που αναπτύσσεται ανάμεσα σε δυο πρόσωπα, όπως συμβαίνει στη συνάντηση γιατρού-ασθενούς.

Η σχεσιακότητα αναφέρεται στο σημαντικό εκείνο μέρος της ιατρικής περίθαλψης, το οποίο εκτυλίσσεται μέσω των διαπροσωπικών στιγμών και των σχεσιακών δυναμικών που ενεργοποιούνται σε κάθε ανθρώπινη αλληλεπίδραση. Η περιγραφή του εαυτού δεν είναι αυτόνομη, αλλά σχεσιακή πράξη. Στο ιατρικό πλαίσιο δεν υπάρχει ουδέτερη ανθρώπινη παρουσία.

Όσον αφορά το συναίσθημα στην ιατρική, η Ντάνιελ Όφρι παρατηρεί ότι οι γιατροί βασανίζονται συχνά από αρνητικά συναισθήματα όπως ο φόβος,  η θλίψη, ο θυμός κ.ά.. Αυτά τα «αρχέγονα συναισθήματα» προκύπτουν λόγω της επέλασης της αρρώστιας και του θανάτου, από τον φόβο ενδεχόμενου ιατρικού λάθους αλλά και μπροστά στην αδυναμία παροχής ουσιαστικής βοήθειας σε ευάλωτους ή τελικούς ασθενείς.

Πώς, αλήθεια, μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τέτοιου είδους συναισθηματικές εκδηλώσεις; Η αφηγηματική ιατρική δεν επιδιώκει να κρίνει, να διορθώσει ή να διδάξει συναισθηματικές αντιδράσεις. Αντίθετα, έχει ως στόχο να μειώσει τον φόβο για αυτές.

Η καρτεσιανή λογική, η οποία συμπυκνώνεται στο μότο «σκέφτομαι άρα υπάρχω», είναι ακόμα κυρίαρχη στο σύγχρονο βιοιατρικό μοντέλο. Αντιμετωπίζουμε το σώμα σαν κάτι τελείως χωριστό από το πνεύμα. Αναμφίβολα, η μηχανιστική αντίληψη της ιατρικής έχει συντελέσει στην τεράστια ανάπτυξη της επιστημονικής γνώσης, αλλά δεν μπορούμε να αγνοήσουμε ότι ταυτόχρονα έχει συνδεθεί με μια έλλειψη ανθρωπισμού.

Σε μια περιγραφή της προσωπικής της εμπειρίας, η φιλόσοφος Havi Carel, γράφει:

“[…] Σύντομα έμαθα ότι όταν οι γιατροί ρωτούν «Πώς είσαι;» εννοούν «Πώς είναι το σώμα σου;». Ότι δε θα θελήσουν να μάθουν πως έχει αλλάξει η ζωή μου εξαιτίας της ασθένειας μου, ούτε πώς θα μπορούσαν να κάνουν τη ζωή πιο εύκολη.[…]”

Οι νέες αντιλήψεις της φιλοσοφίας -κυρίως η φαινομενολογία και η Ερμηνευτική, τις οποίες υιοθετεί η αφηγηματική ιατρική, υποστηρίζουν ότι η συνείδηση είναι σωματοποιημένη, ουσιαστικά και θεμελιωδώς ενσωματωμένη.

Το σώμα δεν είναι διαχωρισμένο από το πνεύμα μας. Το σώμα είναι συνείδηση, δίνει υπόσταση στη σκέψη, είναι ο ίδιος μας ο εαυτός.

 Η ασθένεια με βάση την φαινομενολογική ανάλυση είναι μια διαταραχή του βιωμένου σώματος. Δηλαδή, μια βιωμένη εμπειρία αυτής της δυσλειτουργίας. Δίνει βάση στην καθολική διαταραχή των συνηθειών, των ικανοτήτων και των ενεργειών του άρρωστου ατόμου.

Πέραν της φαινομενολογίας, η ερμηνευτική διερευνά τη σχέση ιατρού-ασθενούς μέσω της «συγχώνευσης των οριζόντων».

Ο Καθηγητής Φιλοσοφίας Fredrik Svenaeus, επικαλείται τις έννοιες της «οικειότητας», δηλαδή της υγειούς ύπαρξης στον κόσμο «σαν αυτός να είναι σπίτι μου», και της ασθένειας ως μιας μορφής «ανοικειότητας. Η κλινική πρακτική αναζητά τον σκοπό της υγείας στην αποκατάσταση της «οικείας ύπαρξης στον κόσμο».   Η συνάντηση ασθενούς-γιατρού είναι η βαθμιαία «συγχώνευση δύο οριζόντων». Για να επιτευχθεί ο σκοπός της συνάντησης, δε φτάνει μόνο να μπορούν οι γιατροί να βάλουν τον εαυτό τους στη θέση των ασθενών, αλλά πρέπει και οι ασθενείς να μπορέσουν να δουν τα πράγματα από την κλινική οπτική γωνία των γιατρών.

Ο φιλόσοφος-γιατρός, Edmund Pellegrino, ένας Μουντοκαλάκης της Αμερικής, υποστηρίζει ότι η τεχνολογία είναι ένα ουσιώδες αλλά όχι επαρκές συστατικό της καλής ιατρικής. «Οι γιατροί πρέπει να έχουν δύο υποχρεώσεις: να τηρούν μια επιστημονική στάση, αλλά και να στοχάζονται φιλοσοφικά το νόημα αυτής της επιστήμης».

Με βάση το μοτίβο «είμαστε οι ιστορίες μας» του φιλοσόφου Ρικέρ, αναπτύχθηκε η αφηγηματική ιατρική με σκοπό, μεταξύ άλλων, να μας απελευθερώσει από τις βεβαιότητες.

Η βιοηθική αναπτύχθηκε μετά την δεκαετία του ’70. Το 1979 η αρχοκρατία αναδείχτηκε σε κυρίαρχο ηθικό πλαίσιο με το βιβλίο Αρχές Βιοϊατρικής Δεοντολογίας των Βeauchamp και Childress, οι οποίοι υποστήριξαν ότι τα ηθικά προβλήματα θα μπορούσαν να επιλυθούν με την εφαρμογή τεσσάρων βασικών αρχών.

Συγκεκριμένα οι αρχές της Βιοηθικής είναι:

• αρχή του σεβασμού της αυτονομίας
• αρχή της μη πρόκλησης βλάβης
• αρχή της αγαθοπραξίας και
• αρχή της δικαιοσύνης.

Σε αντίθεση με τα προαναφερθέντα, οι ειδικοί της αφηγηματικής ηθικής επικεντρώνονται στη βιωμένη εμπειρία των ασθενών, ώστε να κατανοήσουν τι θα μπορούσε να πει στ’ αλήθεια η ιστορία της ζωής ενός ανθρώπου με σκοπό τη λήψη αποφάσεων σε περιπτώσεις ηθικών διλημμάτων. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη γεροντολογία, στην παρηγορική φροντίδα και στις ΜΕΘ σε δύσκολες συνθήκες, όταν η εξιστόρηση λειτουργεί ως ουσιώδες κομμάτι της ίδιας της φροντίδας και της λήψης αποφάσεων.

Ποιες είναι οι μέθοδοι διδασκαλίας της αφηγηματικής ιατρικής;

Η αφηγηματική ιατρική μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο διδασκαλίας μέσω της προσεκτικής ανάγνωσης και της δημιουργικής (στοχαστικής) γραφής.

 Η προσεκτική ανάγνωση κειμένων αποτελεί τη βάση για τη διδασκαλία της αφηγηματικής ιατρικής.  Βοηθά τους γιατρούς να ανακαλύπτουν πράγματα που αλλιώς δε θα είχαν παρατηρήσει και ενδεχομένως να βοηθήσει στο να αντιληφθούν όσα προσπαθούν να τους πουν οι ασθενείς τους.

Η δημιουργική ή στοχαστική γραφή, αποτελεί τον άλλο πόλο της αφηγηματικής ιατρικής. Συχνά, το αυθόρμητο γράψιμο της εμπειρίας από την ανάγνωση ενός κειμένου αποτελεί μια διαδικασία ταυτόχρονα δημιουργική, αντανακλαστική και αμοιβαία πράξη εξωτερίκευσης.

Όταν γράφουμε αυθόρμητα, νοιώθουμε πιο ευάλωτοι από όσο όταν λέμε την ιστορία προφορικά και ανεπίσημα. Αυτή η ευαλωτότητα μιμείται με έναν ανεπαίσθητο, ελεγχόμενο τρόπο την ευαλωτότητα των ασθενών που καλούνται να αφήσουν τον πιο εύθραυστο εαυτό τους στα χέρια αγνώστων.

Οι βασικές αρχές των μεθόδων διδασκαλίας της αφηγηματικής ιατρικής συνοψίζονται στις εξής:

• επιστημονική προσήλωση,
• συμπεριληπτικότητα,
• ανεκτικότητα απέναντι στην ασάφεια,
• συμμετοχικές και μη, ιεραρχικές μέθοδοι,
• σχεσιακές και διυποκειμενικές διεργασίες και
• κοινωνική δικαιοσύνη.

Πρακτικά λοιπόν, η αφηγηματική ιατρική ασκείται με την προσεκτική ανάγνωση κειμένων, το σχολιασμό τους και στη συνέχεια τρίλεπτα δημιουργικής γραφής επί ενός συγκεκριμένου θέματος. Στη συνέχεια, αυτά τα σύντομα κείμενα παρουσιάζονται στην υπόλοιπη ομάδα η οποία τα σχολιάζει. Η ίδια διαδικασία μπορεί να εφαρμοστεί με τη θέαση κινηματογραφικών ταινιών, έργων τέχνης, φωτογραφιών, βίντεο κτλ.

Κλινική Πράξη της Aφηγηματικής Iατρικής

Πώς εφαρμόζεται η αφηγηματική ιατρική στην κλινική πράξη; Ενδυναμώνοντας το σώμα και τον εαυτό, μέσω της γνωστικής και συναισθηματικής ικανότητας και επιθυμίας να συνδεθούμε με ένα άλλο ανθρώπινο πλάσμα.

Η συνάντηση με τους ασθενείς πραγματοποιείται με επίκεντρο το άτομο που νοσεί και τίθενται ερωτήσεις ανοιχτού τύπου όπως: «Εγώ θα είμαι ο γιατρός σας, επομένως χρειάζομαι να γνωρίζω πολλά πράγματα για το σώμα σας, την υγεία σας και τη ζωή σας.» Τέτοιες γλωσσικές πρακτικές ενθαρρύνουν το άτομο να εκφράσει τα προβλήματα που απαιτούν την προσοχή μας και να μας γνωστοποιήσει οτιδήποτε σχετίζεται με αυτά. Η προσηλωμένη ακρόαση είναι η καρδιά αυτής της πρακτικής, πολύ πιο σημαντική από την ακρίβεια του λόγου που χρησιμοποιείται. Σε αυτήν ακριβώς την πρόσληψη της ανταπόκρισης των ασθενών είναι βασισμένη η αφηγηματική ιατρική.

Η φιλόσοφος Σιμόν Βέιλ αναφέρει: «Η ικανότητα να δίνεις προσοχή σε έναν άνθρωπο που υποφέρει είναι ένα πράγμα πολύ σπάνιο και δύσκολο. Είναι σχεδόν ένα θαύμα. Είναι ένα θαύμα.»

Εξουθενωτικό αλλά ανανεωτικό συνάμα, το να  προσεγγίζουμε αυτόν τον βαθμό προσοχής είναι ενδεχομένως η πράξη που πυροδοτεί μια ανθρωπιστική ιατρική περίθαλψη.

 

Σας ευχαριστώ πολύ.

Γ. Θεοχάρης

Παθολόγος

Πρόεδρος SOS ΙΑΤΡΩΝ, Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής - Ευρωκλινική  Αθηνών

 

 

Ιστοσελίδα 25ου Πανελλήνιου Συνεδρίου Εσωτερικής Παθολογίας